Дистанционная литотропсия камней в почках

Мочекаменная болезнь – это наиболее часто встречающееся урологическое заболевание, на долю которого приходится около 40 % случаев. Открытая операция по извлечению почечных конкрементов довольно травматичная, имеет много противопоказаний и негативных последствий. Сегодня чаще всего для удаления камней в почках используется новый метод – литотрипсия. Это малоинвазивная технология, которая позволяет обойтись без больших разрезов и длительного пребывания пациента в стационаре. Литотрипсия камней почек делится на несколько разновидностей, каждая из которых имеет свои показания, противопоказания и особенности.

Разновидности литотрипсии

Процедура деструкции почечных камней выполняется с использованием разных видов энергии – ультразвуковой, лазерной. Однако литотрипсия различается не только видом используемой энергии, но и путём воздействия на почечный конкремент. Так, выделяют следующие разновидности нефролитотрипсии:

• Дистанционная. Дистанционное дробление разрешено выполнять, если размер отложения не превышает 2,5 см.
• Контактная (трансуретральная). Таким методом удаляются камни сложной конфигурации, высокой плотности и высокого расположения. Для этого используется энергия лазера или ультразвука, а также комбинация эндоскопической методики.
• Чрескожная (перкутанная). Конкременты коралловидной формы проще и безопаснее всего удалять с помощью малоинвазивной чрескожной методики.

Выбор той или иной методики зависит от состава образования в почках, его размеров и локализации. Также могут учитываться и пожелания больного. Главным показанием для проведения процедуры литотрипсии является наличие почечных камней и образований в мочевыводящих путях.

Подготовка

Процесс подготовки пациента к операции напрямую зависит от выбранной методики дробления.  Неинвазивное дистанционное дробление проводится без какой-либо серьёзной подготовки больного. При проведении малоинвазивной операции пациент должен пройти медицинское обследование, а также лечение выявленных сопутствующих патологий, которые могут быть основанием для ограничения анестезии.

Все без исключения пациенты, которым предстоит дробление камней, должны сдать общий анализ мочи и крови, обследоваться на наличие инфекционных процессов, сдать коагулограмму и пройти ЭКГ, а также рентгенографию лёгких. Чтобы точно определить размер, форму и место локализации конкремента, а также проследить изменения в почках, больному назначается КТ, экскреторная урография и УЗИ.

Важно: для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений пациентам назначается курс антибиотиков, а также правильный питьевой режим, поскольку это очень важно для быстрого и безболезненного выхода осколков камней.

Ударно-волновая (дистанционная) литотрипсия

Дистанционное дробление камней в почках признано стандартным методом лечения МКБ. В основе этого метода лежит ударно-волновое воздействие на камень. Процедура выполняется с использованием агрегата, называемого литотриптор.

Суть метода состоит в том, что под контролем рентгеновского излучения и ультразвука специалист фокусирует ультразвуковую ударную волну на место локализации камней. При этом конкремент разрушается на мелкие осколки, которые впоследствии самостоятельно выходят по мочевыводящим путям. Для проведения операции не нужно выполнять разрезы на теле пациента и давать ему общий наркоз.

Какой-либо специфической подготовки больных не требуется. Но всем пациентам перед проведением процедуры назначается инфузионная терапия, антибиотики и витамины.

Внимание: камни высокой плотности и больших размеров не поддаются разрушению дистанционным ударно-волновым методом.

Преимущества и недостатки

Дистанционная литотрипсия камней почек имеет следующие преимущества:

1. Возможность оказания экстренной помощи в случае некупируемой почечной колики. Также операция может назначаться планово.
2. Нет необходимости выполнять разрезы на коже.
3. Метод можно применять в педиатрической практике.
4. Для проведения процедуры не требуется использовать общую анестезию.
5. Период реабилитации минимальный, что позволяет сократить срок пребывания в стационаре.
6. Этот метод в три раза дешевле других методик.
7. Минимальное количество осложнений в сравнении с открытой операцией и малоинвазивными методиками.

Данная методика не лишена своих недостатков, среди которых можно назвать следующие:

1. Существует вероятность повреждения окружающих тканей и паренхимы почки. В результате этого у 9 пациентов из 10 может возникать гематурия, то есть в моче будет присутствовать кровь.
2. Если камней много и они крупного размера, то велика вероятность рецидива заболевания.
3. При высокой плотности конкремента и его размерах больше 2,5 см метод малоэффективен.

Противопоказания

Данный метод не подходит следующим пациентам:

• Женщинам во время менструации.
• Проблемы со свёртываемостью крови (врождённые, приобретённые или возникшие на фоне приёма определённых лекарств). В этом случае велик риск кровотечений.
• Ожирение, сколиоз и иные нарушения опорно-двигательного аппарата, которые не позволят добиться точной фокусировки ударной волны.
• Туберкулёз, острые инфекционные и воспалительные болезни, гнойные процессы в других органах.
• Различные почечные новообразования.
• Хронические болезни пищеварительной системы в стадии обострения. В этом случае ударная волна может повредить стенки кишечника и вызвать кровотечение.
• Беременность.
• Нарушения сердечного ритма, а также декомпенсированная дыхательная и сердечная недостаточность. Пациенты с имплантированным кардиостимулятором. Однако при использовании современных литотрипторов процедуру можно применить к этим категориям пациентов.

Осложнения

1. Гематомы почки. Предпосылки для этого осложнения – воспалительные процессы, менструации, нарушения свёртываемости крови.
2. Гематурия (кровь в моче). Это явление обычно наблюдается у всех пациентов первые пару мочеиспусканий после процедуры и проходит само.
3. Закупорка мочевыводящих путей и «каменная дорожка».
4. Остаточные камни в почке могут дать рецидив заболевания.

Контактное (трансуретральное) дробление

Контактная литотрипсия применяется тогда, когда свойства конкремента и его локализация не позволяют использовать дистанционную методику. Это малоинвазивная технология, которая проводится с использованием эндоскопической техники, вводимой через мочеиспускательный канал. Никаких разрезов для проведения процедуры не делают. Чтобы облегчить отхождение мелких частей раздробленного камня, на 7 дней в мочеточник устанавливается специальный стент.

Внимание: по причине болезненности данной процедуры обычно используется спинномозговая или общая анестезия.

При такой методике почечные камни разрушаются через уретероскоп, который имеет источник разрушительного воздействия с ультразвуковым или лазерным излучением. Максимальное приближение к конкременту осуществляется при помощи эндоскопического оборудования. Благодаря эндоскопу врачь может осмотреть камень, оценить его форму и размер, место локализации. Разрушение может выполняться на любом отрезке мочевыводящих путей, в том числе в почечных чашках и лоханках. Также с помощью инструментов осколки камня можно извлечь наружу.

Преимущества и недостатки

Основным преимуществом контактного дробления является исключение разрушающего воздействия на ткани почки, окружающие структуры и мочеточники. Более того, данный метод можно использовать для дробления почечных отложений любой плотности и размеров.

Поскольку контактная литотрипсия может выполняться с помощью лазера и ультразвука, нужно оценить отличия каждого из них:

1. Преимущества контактного дробления ультразвуком состоят в его безопасности, полном исключении травматизма окружающих тканей, а также возможности сразу извлечь осколки. Недостаток состоит в низкой мощности излучения, что не подходит для дробления плотных образований. По этой же причине дробление крупных и множественных отложений может занять много времени.
2. Среди преимуществ контактного лазерного дробления можно назвать следующее:
• Камень можно разрушить буквально в пыль.
• Конкременты удаляются за один сеанс.
• Процедура безболезненная.
• Можно разрушить камни сложной формы, большого размера и высокой плотности.
• Отсутствие мелких осколков, которые могут стать причиной рецидива.

Чрескожная литотрипсия

Все вышеперечисленные методики не помогут в борьбе с коралловидными камнями. В этом случае используется самый радикальный метод из всех малоинвазивных технологий – чрескожная литотрипсия камней. В этом случае доступ к почечному образованию осуществляется через отверстие в коже в районе поясницы. Через это отверстие с помощью эндоскопического оборудования хирург добирается до камня, разрушает и извлекает его.

Важно: чрескожная литотрипсия считается золотым стандартом в лечении коралловидных образований. Она с успехом заменила открытые операции.

Данная процедура проводится под общей или эпидуральной анестезией. После неё и перед ней обязательно назначается антибактериальная терапия. Также перед операцией тщательно подготавливается кишечник. Если больной принимал антикоагулянты, то они отменяются за неделю до проведения операции.

Пункция лоханки и чашек почки проводится под рентгеновским и ультразвуковым контролем. Камень разрушается через одну из чашек. Для его визуализации в почку вводится контрастное вещество. После измельчения и удаления всех камней устанавливается нефростома (специальный дренаж).

Показания

Перкутанная нефролитотрипсия проводится в таких случаях:

1. При наличии противопоказаний для проведения дистанционной процедуры. Обычно это невозможность укладки больного в такое положение, чтобы фокус ударной волны попал в нужное место. Также это может быть аневризма аорты брюшного отдела или почечных артерий, деформации опорно-двигательного аппарата.
2. Если ранее проведённая дистанционная литотрипсия не дала эффекта.
3. Ликвидация обструктивных осложнений, возникших после дистанционной процедуры.
4. При вколоченных и инфицированных почечных образованиях.
5. Метод подходит для дробления множественных, крупных и коралловидных камней.
6. В составе комбинированной терапии.

Противопоказания

Данная методика дробления камней не используется:

• при сочетании почечного отложения с сужением мочеточника, вызванным нефроптозом, протяжённой структурой, добавочным сосудом и т.п.;
• при локализации конкремента в труднодоступном месте;
• вколоченные камни мочеточников.

Осложнения

Во время операции может возникнуть почечное кровотечение, повреждение рядом расположенных органов, перфорация мочевыводящих путей или безуспешная пункция. В послеоперационном периоде возможны такие осложнения:

• пиелонефрит (8 % случаев);
• кровотечение (4-6 % больных).