Симптомы апостематозного пиелонефрита и его лечение

Среди воспалительных, урологические заболевания занимают одно из ведущих мест по количеству обращений за лечением. Есть среди них и тяжелые патологии, такие как апостематозный пиелонефрит.

Что такое апостематозный пиелонефрит?

Апостематозный пиелонефрит – это гнойное воспалительное урологическое заболевание, при котором в паренхиме образуется множество апостем (мелких гнойничков), в основном в корковом веществе почек. Этот вид заболевания относится к острому пиелонефриту.

Причины возникновения заболевания

Специалисты выделяют четыре основных этапа, в результате которых возникает апостематозный пиелонефрит:

1. Кратковременная повторяющаяся бактериемия. Болезнетворные микроорганизмы могут проникать в почки из других очагов инфекции, находящихся в мочевых путях, через лимфатические или венозные сосуды. Сепсис не наступает ввиду того, что поступление инфекции было небольшим. Патогенные бактерии погибают, и продукты их распада выводятся мочой. Однако в клубочках повреждается мембрана  гемокапилляров и становится проницаемой для бактерий.
2. Если поступление бактерий в кровь повторяется, то какое-то их количество может проникнуть через мембрану в просвет капсулы, и, впоследствии, в пространство извитого канальца 1-го порядка. Такое заражение может ограничиться бактериурией, если не нарушен отток мочи по канальцам внутри почек.
3. В случае, если отток мочи внутри почек нарушен или замедлен (т.н. обструкция мочевыводящих путей), то бактерии начинают быстро размножаться, проникнув в просвет капсулы почечного клубочка и извитого канальца 1-го порядка. При этом в клубочках и извитом канальце 1-го порядка не нарушена базальная мембрана и эпителий, несмотря на контакт с патогенными микроорганизмами.
4. Продвигаясь по извитому канальцу, бактерии размножаются, попадают в мочу, которая для них является неблагоприятной средой. Далее, против слабо защищенных клеток эпителия канальцев начинается массивная агрессия бактерий. Бурно развивается запоздалая реакция лейкоцитов, и начинается их проникновение в просвет канальцев в большом количестве.

В результате этих процессов, распадаются и гибнут клетки эпителия. Во многих местам происходит разрыв базальной мембраны. Сильно инфицируется содержимое в извитых канальцах 2-го порядка, и проникает в межуточные почечные ткани. Если патогенная флора агрессивна, а иммунные реакции организма слабы, то  перитубулярные первичные инфильтраты начинают нагнаиваться.

Так как большая часть извитых канальцев 2-го порядка расположена именно в корковом веществе, там образуются гнойники. Инвазия инфекции происходит через большое число клубочков, поэтому гнойников много и они имеют небольшие размеры, слабо отграничены соединительным и лейкоцитарным валом. Такая слабая изоляция приводит к выделению гноя в прилегающие ткани и органы:

• Местные нарушения (острая дегенерация канальцевого эпителия, вплоть до некроза);
• Общие нарушения, при остро развивающейся инфекционной септической токсемией (например, нарушение сердечно сосудистой, дыхательной, нервной систем, поражение печени и т.д.).

Вторичные токсико-септические патологические изменения контралатеральной почке могут достигать тотального кортикального некроза и некроза канальцевого эпителия. В результате может развиться острая почечная недостаточность (отказ почек).

Внимание! Затянувшийся апостематозный пиелонефрит может стать причиной и других патологических процессов.

При хорошей защитной реакции и не слишком агрессивной бактериальной флоре, отдельные гнойнички могут сливаться, отграничиваться, сначала, более плотным клеточным валом, который затем перерождается в соединительную ткань, превращаясь в абсцессы.

Одновременно с этим происходит усиление фибропластической реакции. Образовавшаяся соединительная ткань разрастается и грубеет. В этих условиях могут возникать очаги инфильтратов (лимфоциты плюс клетки плазмы). Интима артерий внутри почек утолщается, а в венах могут образовываться тромбы. Как результат – в паренхиме могут возникнуть зоны ишемии.

Известны также случаю, когда воспаление распространяется на всю соединительную строму почки, подвергающейся массивной диффузной инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами. В результате происходят патологические изменения в почечных артериях (тромбоз), с образованием зон местной ишемии. Нередко, при суперинфекции, встречаются случаи карбункула почки на фоне апостематозного нефрита.

Симптомы апостематозного нефрита

У органа, пораженного  апостематозным нефритом, размеры увеличены, почка приобретает сине-багровый, сине-вишневый цвет. Наблюдается отечность жировой капсулы, окружающей почку, и утолщение фиброзной капсулы. При снятии капсулы, поверхность кровоточит, и на ней виднеются множественные воспалительные очаги в виде одиноких или расположенных группами гнойничков. Размеры гнойничков могут быть в диаметре  от 1 до 2,5 мм.

При дистрофии и отеке паренхимы, вследствие большого количества гнойников, почка становится дряблой. Мелкие гнойные высыпания могут наблюдаться как в почечном корковом веществе, так и в ее мозговом веществе. Крайне редко встречаются случаи, когда апостемы содержатся только в мозговом веществе. Симптоматика зависит от степени нарушения пассажа мочи.

Первичный апостематозный нефрит

Первичный, гематогенный апостематозный нефрит, проявляется внезапно. Это, как правило, происходит после переохлаждения, перенесенного инфекционного заболевания, при переутомлении.

Признаками начала заболевания являются:

• Резкое повышение температуры тела до 39-40 °С, затем, резкое ее снижение;
• Сильная потливость, лихорадка, озноб;
• Слабость;
• Тахикардия;
• Тошнота, рвота;
• Головная боль;
• Снижение артериального давления;
• Слабость;
• Тупая боль в области почек и ее усиление на 5-7 день (вследствие прорыва гнойников).

Внимание! В большинстве случаев апостематозный нефрит начинается сначала в одной почке. При несвоевременном или неправильном лечении апостематозного нефрита, может развиться уросепсис. Поэтому, при первых же симптомах, нужно безотлагательно обратиться к врачу!

Изменения могут не наблюдаться при первых анализах мочи, однако позже может обнаруживаться:  протеинурия, лейкоцитурия,  микрогематурия, истинная бактериурия. В крови явные признаки сепсиса: сдвиг формулы крови влево, увеличенная СОЭ, гиперлейкоцитоз, токсигенная зернистость лейкоцитов, гипохромная анемия, гипопротеинемия.

При затяжном течении, воспаление может усиливаться, поражая ближайшие органы и ткани (например, раздражение брюшины). Двигаясь, по лимфатической системе, инфекция может вызывать внепочечные очаги поражения: метастатическую пневмонию, базальный менингит, абсцесс мозга, абсцесс печени и т.д. В результате может возникнуть острая почечная и печеночная недостаточность, желтуха.

Вторичный апостематозный нефрит

При этом типе заболевания сначала ощущаются боли в почках, а уж через несколько дней возникают гнойничковые очаги. Развиться болезнь может:

• После оперативного вмешательства по удалению камней в почке или мочеточнике;
• На фоне обструкции мочевыводящих путей;
• При аденомэктомии;
• После резекции мочевого пузыря;
• Как осложнение после любых оперативных вмешательств на почках или мочеточниках.

Начинается с усиление боли в области почек и озноба. Далее симптоматика аналогична первичному апостематозному нефриту.

Острый гнойный пиелонефрит

Существует первичная и вторичная формы апостематоза. Первичный апостематозный пиелонефрит возникает на неизмененной почке, а вторичный как следствие уже имеющегося заболевания (например, при мочекаменной болезни).

Обратите внимание! Процесс будет односторонним при обструкции мочевыводящих путей, и двухсторонним – при заражении через кровь.

Диагностика апостематозного пиелонефрита

Для постановки точного диагноза необходимо:

• Выявить симптомы (боль, частота и обильность мочеиспускания и др.);
• Выявить клинические признаки заболевания;
• Провести лабораторные анализы (общий анализ крови, мочи, бактериоскопическое исследование осадка мочи), рентген почек и надпочечников, радиологические методы исследования почек (КТ, МРТ), УЗИ почек и мочеточников.

Лечение апостематозного пиелонефрита

Лечение острого гнойного пиелонефрита заключается в экстренном оперативном вмешательстве, в ходе которого:

1. Подрёберной люмботомией обнажают почку;
2. Проводят декапсуляцию;
3. Вскрывают гнойники;
4. Дренируют пространство за брюшиной;
5. При нарушении отведения мочи, путем наложения нефростомы, обеспечивают свободный отток урины.
6. Сохраняют почечный дренаж до ликвидации воспаления, восстановления проходимости мочевыводящих путей и нормализации почечной функции.

Сейчас широко используется внутреннее дренирование  почки с помощью установленного стента. Как правило, при восстановлении процесса мочеиспускания, необходимость в дренаже отпадает.

Внимание! После оперативного вмешательства в обязательном порядке проводят антибактериальную терапию соответствующими антибиотиками. Назначают дезинтоксикационную терапию, а также проводят коррекцию нарушений общего характера.

Далее, после снятия острого воспалительного процесса, проводят лечение по схеме, которая применяется при хроническом пиелонефрите. При очень тяжелом течении заболевания, в некоторых случаях, при одностороннем процессе, могут рекомендовать удаление больной почки.